【摘要】 瘢痕疙瘩是整形外科、皮肤科和烧创伤外科领域的常见病。因其治疗后的高复发率和对治疗的抵抗性，瘢痕疙瘩成为外科和皮肤科领域临床难以治愈的疾病之一。随着现代医学技术的进步和对该疾病认识的进展，新的治疗理念创新和新治疗手段的应用为解决这一临床难题提供了可行的解决方案。由于目前国内外缺乏针对瘢痕疙瘩的临床治疗指南，中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组基于国内外文献报道和国内主要瘢痕治疗中心的临床治疗经验，共同撰写了中国瘢痕疙瘩治疗推荐指南，为进一步提升我国瘢痕疙瘩治疗水平提供专家的指导性意见。

【关键词】 瘢痕疙瘩；临床治疗；推荐指南；共识

瘢痕疙瘩是继发于皮肤外伤或自发形成和过 度生长的病理性瘢痕组织，其特点包括病变超过原 始皮肤损伤范围、持续性生长，外观表现为高出皮 肤表面，质硬韧和充血的结节状、条索状或片状肿 块样组织[1] 。瘢痕疙瘩是整形外科、烧创伤外科和皮 肤科的常见病和多发病，也是一种临床治疗极其困 难的难愈性疾病，具有治疗抵抗和治疗后高复发率 的肿瘤类疾病的特征。 瘢痕疙瘩临床治疗中所观察到的难愈和高复 发等临床特征，除了与该疾病本身的病理特点有关 外，治疗方法众多、临床治疗经验不足和缺乏标准 化临床治疗指南也是重要原因之一。随着现代医学 的快速发展，国内外学者在各种专科疾病领域均建 立了各自相关的诊疗指南，有效地提高了各类疾病 的诊疗水平。就瘢痕疙瘩而言，国内外尚无专门的 治疗指南。Mustoe 等于 2002 年最早发表了国际专 家组有关瘢痕治疗的推荐指南，其中包含了瘢痕疙 瘩[2] 。2010 年,Ogawa 发表了更新的增生性瘢痕和瘢 痕疙瘩预防和治疗指南[3] 。随着近年来瘢痕治疗技 术的快速进展，Gold 等于 2014 年发表了基于文献 报道的瘢痕预防与治疗的最新国际推荐指南[4- 5]，其 中包含了瘢痕疙瘩治疗内容。这些推荐指南的建立 多基于欧美国家所发表文献而制定，而欧美国家患 者与亚洲患者在瘢痕的发生机制、严重程度及对治 疗的敏感度和有效率等方面均存在巨大的差异。因 此，2010 年在上海举办的国际瘢痕论坛上，来自中 国、韩国、日本及其他亚洲国家的专家就这一问题 进行了讨论，并一致认为有必要形成适合亚洲患者 的治疗指南。经过亚洲和国际专家的共同努力，于 2013 年发表了《亚洲患者瘢痕治疗的更新指南》[6] ， 但这一指南所基于的文献回顾中，仍然有相当部分 的临床报道来自于欧美国家。 我国是瘢痕疙瘩疾病的高发区域，瘢痕疙瘩的 发病原因包含了自发形成、创伤和术后并发症等多 种因素。相较于欧美国家白种人，我国患者瘢痕疙 瘩发病率更高，疾病程度更为严重，对治疗的抵抗 程度和复发率可能更高。因此，照搬国际瘢痕治疗 指南可能并不符合我国的国情。与此同时，国内医 师在以往瘢痕疙瘩治疗临床实践中已经获得了丰 富的临床治疗经验，总结出了完整的临床治疗方 案，发表了相关的学术论文。 由于我国患者的疾病程度较为严重，国内临床 治疗方案与国际指南相比在手术治疗、放化疗措施 的应用等方面更为积极，而国际瘢痕临床治疗指南 明显与我国现有的治疗方案不符合，并偏于保守。 因此，有必要建立我国自主的瘢痕疙瘩临床治疗指 南。与此同时，我国幅员辽阔、不同医院间医疗水平 存在较大差异，基层单位临床医师缺乏相关的专科 培训和相关的指导性指南，不利于全国瘢痕疙瘩总 体治疗水平的提升。此外，目前现有的国际指南多 以原则性的描述为主，缺乏详细的治疗方法介绍， 无法为具体临床治疗起到指导作用。为此，中国整 形美容协会瘢痕医学分会于 2016 年 3 月在上海召 开的第十五届上海国际整形美容外科会议瘢痕论 坛上提出了建立我国自主的瘢痕疙瘩治疗指南并 形成专家共识，用于指导全国相关专业临床医师的 瘢痕疙瘩治疗。在过去两年多的时间里，中国整形 美容协会瘢痕医学分会专家组经过多次酝酿、讨论 和修改，形成了中国瘢痕疙瘩治疗推荐指南，这一 DOI:10.3969/j.issn.1673- 7040.2018.05.001 基金项目：国家自然科学基金（81671921）；国家卫计委公益性行业 科研专项基金（201502028） 通信作者：刘伟，上海交通大学医学院附属第九人民医院 整复外 科，Email:liuwei_md@126.com ·指南与共识· 中国美容整形外科杂志 2018 年 5 月第 29 卷第 5 期 Chin J Aesth Plast Surg, May 2018 Vol. 29 No. 5 前插 5- 1 http://guide.medlive.cn/指南不但包含了治疗的总体性原则，还对不同类型 的瘢痕疙瘩提出了针对性的治疗原则，并对关键性 的治疗措施进行了相对详细的描述，以期为该领域 从事临床工作的广大医师在临床治疗过程提供相 关的指导。鉴于本推荐指南是基于国内专家和同行 的临床治疗经验和发表的相关文献而制定，故其充 分反映了我国在瘢痕疙瘩治疗领域的自主特色和 成功经验。同样，制定的中国指南也将成为国际指 南的良好补充。在本推荐指南中，专家组就瘢痕疙瘩 的治疗提出了 15 条专家共识，现分别描述如下。

1.瘢痕疙瘩总体治疗原则 瘢痕疙瘩属于良性皮肤纤维化疾病，在实施临 床治疗前，需要与增生性瘢痕等疾病[7] 进行鉴别诊 断，包括临床表现与病理检查，以防误诊。其中，隆 突性皮肤纤维肉瘤类为一种生长缓慢、起源于皮肤 并可扩展至皮下组织的局限性低度恶性的纤维肉 瘤，外形与瘢痕疙瘩有一定的相似度，但在手术切 除范围等方面有着显著的不同，需要给予准确的鉴 别诊断[8] 。其他需要鉴别诊断的疾病还包括错构 瘤、平滑肌肉瘤、梭形细胞肿瘤、皮肤癌、炎性肉芽 肿和人工性皮炎等。在完成鉴别诊断的基础上，需 要根据患者年龄，瘢痕疙瘩的性质、大小、解剖部位 和分布情况，以及是否存在感染灶和影响功能等各 方面因素进行综合考虑，建立符合患者病情的治疗 方案（图 1）。

2 患者年龄是决定治疗方案的首要考量因素 在目前发表的所有国际指南中均未涉及这一 重要的考量因素。随着近年来对瘢痕疙瘩认识和治 疗技术的进展，抗肿瘤治疗措施（如放化疗等方法） 已被广泛用于瘢痕疙瘩的治疗。鉴于瘢痕疙瘩的良 性皮肤疾病以及不危及患者生命的特点，权衡治疗 效果和不良反应的利弊是决定选择相关治疗手段 的首要考量因素。儿童与成人在对药物耐受性、不 良反应产生及治疗措施对儿童发育所产生的影响 等诸多方面存在巨大差异。例如，婴儿或儿童患者， 其造血系统及身体其他系统处于生长发育的重要 阶段，抗肿瘤化疗药物或放射治疗均有可能导致不 可逆的影响和不良反应，如发生再生障碍性贫血或 被照射部位的骨骼停止发育等。为此，专家组达成 一致的共识，即需要建立患儿独特的瘢痕疙瘩治疗 方案并与成人的治疗方案严格加以区分。考虑到儿 童在 16 岁左右已经基本完成身体发育过程，故专 家组的共识是将 16 岁作为区分儿童和成年的分界 年龄。原则上，对于小于 16 岁的患者按照儿童瘢痕 疙瘩治疗原则进行治疗，一般不建议采用抗肿瘤化 学药物和放射治疗。但在具体的实施过程中，也可 以根据患儿年龄、化疗药物剂量或放射部位与剂 量，以及病变严重程度的具体情况，对其他治疗措 施是否抵抗等因素进行综合判断，权衡治疗与不良 反应的利弊，并与儿科医师密切配合开展相关的治疗，尽可能避免相关不良反应和并发症的出现。

3 瘢痕疙瘩的类型、大小和分布是决定治疗方案 的重要考量因素 瘢痕疙瘩的病因对疾病发生和发展起着决定 性的作用。虽然机制复杂，但是总体上瘢痕疙瘩的 起源可以分成“肿瘤学说”和“炎症学说”。在临床实 践中，对于充血明显、快速向周边浸润等“炎症”倾 向特征显著的瘢痕疙瘩类型，采用抗炎药物注射疗 法（如糖皮质激素）通常具有较好的疗效；同时抗血 管激光和硅胶制剂的辅助治疗可能对这一类疙瘩 也相对有效。但对于充血不明显或色暗、突出表面和 快速生长的“肿瘤”类型瘢痕疙瘩，通常伴有 p53[9- 10]、 Fas 基因突变[11]或癌基因激活[12]等明显肿瘤特征，应 该首选以手术治疗为主的治疗策略。最新版的国际 指南中，也把瘢痕疙瘩分为“Minor red/raised”和 “Major dark/raised”，也从某个方面反映了“炎症型” 和“肿瘤型”两种不同的瘢痕疙瘩类型[5] 。 除瘢痕疙瘩性质外，本推荐指南也将瘢痕疙瘩 的大小、解剖部位、分布情况及是否存在感染灶和 功能障碍等作为决定瘢痕疙瘩治疗方案选择的综 合考虑因素。 蔡景龙将瘢痕疙瘩分为单部位单发、多部位单 发、单部位多发及多部位多发(包括全身广泛性 / 弥 散性瘢痕疙瘩)4 大类型，较为客观地总结了瘢痕疙 瘩的临床分类[13]，本推荐指南也将这一分类作为决 定治疗方案的指标之一。在文献报道中，无论是国 际指南还是国内的分类建议，均未就瘢痕大小做出 准确的定义，而是笼统称之为“小型（minor）”或“大 型（major）”瘢痕疙瘩。为便于指导临床实践，专家组 将瘢痕疙瘩具体分为以下 3 类：⑴小型瘢痕疙瘩： 直径 <2.0 cm。⑵中、大型瘢痕疙瘩：瘢痕长度为 2.0~10.0 cm，宽度 <5.0 cm，手术切除后可以直接拉 拢缝合。⑶超大型瘢痕疙瘩：长度 >10.0 cm，宽度≥ 5.0 cm，切除后无法直接缝合，需要植皮或皮瓣转移 闭合创面。 本推荐指南对于“肿瘤型”瘢痕疙瘩提出了根 据瘢痕大小来决定治疗方案的策略。原则上，小型 瘢痕疙瘩建议采用保守治疗，但耳部小型瘢痕疙瘩 和含有感染灶的小型瘢痕疙瘩仍然建议采用手术 切除为主的治疗方法 （详见“4 小型瘢痕疙瘩的治 疗”，图 2）。中、大型瘢痕疙瘩在采取了预防瘢痕疙 瘩术后复发措施的条件下，应尽早采用以手术治疗 为主的综合治疗方案（详见“5 中、大型瘢痕疙瘩治 疗”，图 3）。对于超大型瘢痕疙瘩，在患者全身情况 允许和采取了预防术后复发措施的条件下，应该采 用以手术切除辅以皮片和皮瓣修复的综合治疗方 案。全身广泛性 / 弥散性的瘢痕疙瘩建议以非手术 治疗为主，但若局部出现感染灶，可考虑局部感染 灶手术切除，其余部位的瘢痕疙瘩仍以非手术治疗 为主（详见“6 超大型瘢痕疙瘩治疗”，图 4）。 对于“炎症型”瘢痕疙瘩，小型瘢痕疙瘩仍然采 用非手术治疗，对于中、大型或超大型瘢痕疙瘩，条 件许可时，原则上仍然建议采用手术治疗（详见“11 手术治疗瘢痕疙瘩”）。若中、大型“炎症型”瘢痕疙 瘩无明显的瘢痕增生，而以充血明显和平软组织为 主要特点时，也可考虑非手术治疗，包括药物注射、 去红激光、硅胶制剂和外用药等治疗，无效时可再 考虑手术治疗。