[摘要]该文在介绍瘢痕的概念，皮肤瘢痕的主要类型、特点、目前的分类方法及其不足的基础上，从创面愈合与瘢痕形成规律的角度出发，提出了新的瘢痕分类方法，阐述新的瘢痕分类方法的价值,尤其是根据瘢痕增生与消退的临床表现，提出了中间态瘢痕的概念,使瘢痕的分类更加细致,更符合临床实际情况，能够为瘢痕的诊断和治疗提供更好的思路，对规范瘢痕的分类和正确的治疗具有较好的指导意义。

[关键词]皮肤;瘢痕;分类;诊断;治疗;新模式

前言

瘢痕是组织损伤愈合的产物,较重的组织损伤创面愈合后遗留瘢痕是难免的。由于造成组织损伤的因素很多,因此,瘢痕是临床上的常见病和多发病。由于其发生机制的复杂性,至今尚无特效的治疗方法,尚难以把瘢痕皮肤恢复到正常皮肤,都需要长时间多次的治疗,因此,瘢痕又是慢性病和疑难病。瘢痕是医学研究的重要课题之一，也是国际医学界共同面对的难题之一。为提高瘢痕的治疗效果，瘢痕的分类特别重要。目前瘢痕的分类尚无一致的意见，为临床上治疗瘢痕带来混乱。本文基于对创面愈合与瘢痕形成规律的认知，参阅国内外文献，结合自己的研究，提出新的瘢痕分类方法，以期为规范瘢痕的分类和正确的治疗瘢痕提供参考。

瘢痕的概念及其作用

瘢痕是创面愈合的产物和象征,各种组织受到较为严重的损伤均可能形成瘢痕,也就是说瘢痕是机体较重的组织损伤修复的必然结果。这表明组织的损伤是瘢痕发生的始动因素，没有组织损伤就不会有瘢痕发生。从病理学来说，瘢痕是机体组织遭受损伤后不能完全达到组织学的再生，而以结缔组织替代进行修复，并能引起外观形态和功能的改变的病理性组织,是组织损伤修复补偿性的不完全性组织再生产物,都是病理性组织。在创面愈合过程中，适度的瘢痕形成是必要的，是机体修复创面的正常表现，有积极的作用，是人们所期待的。这类瘢痕，虽然也是病理性组织，但被称为是正常瘢痕(Normal scar)或生理性瘢痕(Physiological scar) 。如皮肤正常瘢痕的特点是快速成熟,没有收缩,没有宽度增加或形成多于维持强度所必需的胶原,不高出组1织表面，色泽正常或接近正常。其是一种正常瘢痕，如果它缺失或者不正常,会引起患者明显的痛苦。但是，瘢痕的形成机制复杂,受机体内在因素和外在因素的影响,常导致异常状况，如病变高出皮面，发红发硬，并出现痒痛不适症状，甚至造成机体外形与功能的障碍，给患者带来一定的生理和心理负担，影响患者就业和婚姻等。这些瘢痕,则被称为是异常瘢痕(Abnormal scar)或病理性瘢痕(Pathologic scar) 。病理性瘢痕是组织损伤修复的一种重要并发症,组织学上是一种血液循环不良、结构异常、神经分布错乱的纤维化组织,其基质为结缔组织,主要成分是胶原纤维,如肝硬化、肺纤维化等,影响着人类的健康水平。

皮肤瘢痕的主要类型

皮肤瘢痕（Scar of skin）是皮肤组织受到损伤愈合后形成的病理性组织。研究表明，人出生后当皮肤受到深及真皮网状层的损伤时，任何创面的愈合都会伴有不同程度的瘢痕形成。从病理学方面来讲,皮肤瘢痕只分为正常瘢痕(生理性瘢痕)和异常瘢痕(病理性瘢痕)两大类,后者主要包括增生性瘢痕(Hypertrophic scar, HS)和瘢1痕疙瘩(Keloid，K)两类。如果皮肤创面愈合一开始就不高出皮面，无明显凹陷，外观过一段时间后恢复正常，那么它是正常瘢痕。如果创面瘢痕原先为高出皮肤表面的病变，但不超过组织损伤的范围,经过一段时间后逐渐平复,变得扁平,痒痛不适症状消退,这类瘢痕则是增生性瘢痕。前一阶段所有新生的增生性瘢痕都凸起,颜色红,质地硬,伴有痒痛不1适，被称为增生性瘢痕的增生期，多为伤口愈合后3~6个月；后一阶段为增生性瘢痕的成熟期，或称为成熟瘢痕（Mature scar）；中间瘢痕稳定和减轻的过程是增生性瘢痕的减退期,但很难确定这一阶段瘢痕成熟减退所需要的时间。如果愈合后的创面瘢痕为高出皮肤表面的病变,持续增生长大,并且超过了组织损伤的范围,不能自行消退变平,尤其是单纯手术切除后又复发,增生范围比原病变更大,瘢痕内药物注射治疗当时有效,但停止瘢痕内药物注射治疗后又复发长大,在临近的真皮组织内1扩展，临近的病变之间可以相互融成更大的病变，病变增大到一定程度会反复出现溃烂，反复破溃有癌变的风险，特别是这类瘢痕如果不治疗，会持续增生伴随患者一生，会造成患者终生的痛苦，如不正确治疗，会反复复发，则是瘢痕疙瘩，其行为更像是真皮结缔组织的良性增生性肿瘤。

皮肤瘢痕的特殊性与准确分类的困难

临床上皮肤瘢痕有自己的特点,致使准确的临床分类比较困难。皮肤瘢痕发生与致伤因素的关系：各种创伤、烧伤、手术、感染、注射、剥脱性激光等造成皮肤损伤的因素，均可以引起皮肤瘢痕的发生。皮肤瘢痕发生的情况与皮肤受伤的程度有密切的关系。当皮肤受到深及网状层的任何致伤因素损伤时，都有可能造成不同程度的瘢痕形成。致伤因素不同、致伤的程度不同，引起的皮肤瘢痕会有很大的不同。皮肤瘢痕的发生与性别、年龄的关系:皮肤瘢痕在不同的性别和不同的年龄群体中发生情况有所不同。④男性与女性均可发病，通常女性患者多于男性，女性与男性患者就诊比例约是3:2; ②人出生后到死亡的任何时间内,皮肤损伤后均有可能发生瘢痕,但以青少年阶段易于发生,这一阶段被称为瘢痕易发年龄阶段。皮肤瘢痕的发生与受伤部位的关系:人体不同部位皮肤受到损伤，发生瘢痕的情况有较大差别。皮肤受伤后易于发生瘢痕尤其是瘢痕疙瘩的部位有: 3胸骨前、前胸部；②上臂三角肌部、肩部、上背部；③耳垂及耳廓部位；④双下颌部；⑤腹部；⑥阴阜部；⑦关节部位。这些部位被称为瘢痕高发部位，当这些部位的手术或受伤时，应当高度重视预防瘢痕的增生。头皮、眼睑部、结膜、红唇、乳头、生殖器、掌跖部，受伤后发生瘢痕增生的风险较小，这些部位被称为瘢痕低发部位。皮肤瘢痕临床表现多样：形态多样，如凹陷、凸起、线状、碟状、蹼状、桥状、圆形、椭圆形或不规则片状等；，大小不一，自看得见到同时累及身体多个部位；厚薄不均，自扁平到数厘米不等；④色泽不定，有色素脱失、色素沉着、红血丝形成等改变；⑤质地和柔韧性也不相同，如早期较硬，后期较软，中间过渡阶段较韧；⑥生长特点不同,如上面述及的正常瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。这与皮肤受伤的原因、程度、部位、时间长短、患者年龄和治疗方法等因素密切相关,致使其准确的临床分型比较困难。

目前皮肤瘢痕的分类方法及其存在的不足

皮肤瘢痕类型的精确分类和描述,对制定瘢痕的治疗方法意义重大,并有利于文献记载,有助于后期随访效果的评估。目前,瘢痕的分类方法众多,有从病理角度分类的,有从外观表象分类的;有的分类过于简单,有的又过于复杂。国外与国内对皮肤瘢痕的分类方法也是不同的,各有一定的不足。皮肤瘢痕国际分类方法: 2002年, Mustoe TA等发表了由整形外科、烧伤科及皮肤病科医生组成的瘢痕治疗国际咨询组织制定的《国际临床瘢痕管理推荐意见》。12014年， Monstrey S等发表了该意见的更新版，将瘢痕分为未成熟瘢痕、成熟瘢痕、线性增生性瘢痕、广泛生长的增生性瘢痕、小瘢痕疙瘩和大瘢痕疙瘩等6类。现在仍然继续使用,存在的不足是比较笼统,对各类瘢痕的特点认识不足,内容不够全面,没有把瘢痕形成时期对瘢痕形成影响的分类统一起来。国内皮肤瘢痕分类方法: 2017年，夏照帆等制定了《中国临床瘢痕防治专家共识》,根据瘢痕颜色、质地、感觉的不同,将瘢痕分为未成熟瘢痕和成熟瘢痕;根据解剖形态的不同,将瘢痕分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕和瘢痕癌;增生性瘢痕根据临床特点分为线性增生性瘢痕和广泛生长的增生性瘢痕;瘢痕疙瘩是一种特殊类别的病理性瘢痕,生长方式类似于肿瘤又被称为"瘢痕瘤"、“蟹足肿"等,按其发病机制和临床特征大致可以分为"炎症型"和"肿瘤型"两大类,前者通常以明显充血伴有痛痒症状为主要临床特征;后者表现为充血不显著、色暗和明显隆起的块状物,类似肿瘤。马继光、蔡景龙等根据瘢痕疙瘩的部位和数量将瘢痕疙瘩分为单部位单发、单部位多发、多部位单发及多部位多发;根据瘢痕疙瘩的面积和厚度,将单发性瘢痕疙瘩分为小面积薄型、小面积厚型、大面积薄型、大面积厚型;根据瘢痕疙瘩病变的数目,将多发性瘢痕疙瘩分为孤立多发、弥散多发等,目的是为临床提供瘢痕疙瘩的诊疗思路。2021年,武晓莉、林翔提出了一种基于治疗方案而制定的简易瘢痕分类法(Practical classification of scars based on treatment, PCSBT),并被命名为CHN-wU瘢痕分类法,以便临床能借助该分类法,快速、简洁、准确地为患者选择相应的治疗方案。可见,国内皮肤瘢痕的分类方法,内容较多,比较细致,但仍不够系统,没有紧密结合创面愈合与瘢痕形成的规律,把瘢痕形成的时期与瘢痕的分类统一起来,对处于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中间的状态没有体现。

新的瘢痕分类方法

为了解决目前皮肤瘢痕分类方法的不足，有必要根据皮肤创面愈合和瘢痕形成的时期和性状提出新的皮肤瘢痕分类方法，它包括主要分类和辅助分类。主要分类：②按照年龄分类，分为儿童和成人，这两类人群瘢痕形成的特点和治疗方法有较大的区别，如儿童皮肤薄，皮肤损伤后易于长出高出皮肤表面的瘢痕，是瘢痕易发年龄阶段，用于治疗成人的放射治疗、药物口服和外用等都需要慎用于儿童等；②按照解剖学部位分类，根据瘢痕所在的局部解剖精细部位描述，因为不同部1位的皮肤损伤，留下不好的类型大不相同，被分为瘢痕高发部位和瘢痕低发部位；3按照致伤原因分类，分为外伤、烧伤、手术、感染等类型；④按照瘢痕时期分类，分为成熟瘢痕和未成熟瘢痕,未成熟瘢痕,可以笼统称为瘢痕增生,相当于增生性瘢痕的增生期,这个时期还不好区分瘢痕的类型,对其进行治疗干预被称为是瘢痕的早期治疗或瘢痕的预防，瘢痕到了成熟阶段才比较容易的区分出类型；⑤成熟瘢痕按照其特点分为：生理性瘢痕和病理性瘢痕，病理性瘢痕可以分为表浅性瘢痕、凹陷性瘢痕、线状和桥状瘢痕、萎缩性瘢痕、增生性瘢痕、挛缩性瘢痕、瘢痕疙瘩、中间态瘢痕和瘢痕癌9种类型。

瘢痕主要分类方法及治疗思路

辅助分类：①按照瘢痕面积大小分小面积瘢痕和大面积瘢痕；②按照瘢痕数量分单发、多发（2个或2个以上）；③按照瘢痕形状分为线状、碟状、蹼状、桥状、圆形、椭圆形或不规则形等；④增生性瘢痕减退期和成熟期；⑤根据瘢痕增生程度及挛缩程度按照临床表现可分为轻、中、重三度；⑥按照瘢痕对机体功能的影响分为继发畸形和伴发畸形，继发畸形是继发于瘢痕增生或挛缩而引起的功能障碍，如睑外翻、唇外翻、爪形手、肛门狭窄等，伴发畸形为烧伤后或其他外伤后的肢体缺损，如耳缺损、鼻缺损、乳头乳晕缺损等。新的瘢痕分类方法中各类瘢痕的特点具体概括如下。①未成熟瘢痕或瘢痕增生：多指伤口愈合后早期，0.5～1年以内的瘢痕，临床表现为色红、质硬、高起，表面可见扩张的毛细血管，厚度可达数毫米，表面粗糙，弹性差，存在瘙痒、疼痛等明显不适，不好具体区分瘢痕的类型；②成熟瘢痕：创面愈合后0.5~1年以上的瘢痕，临床表现为颜色与周围皮肤颜色相近，表面不见扩张的毛细血管，厚度变薄，与邻近皮肤在一个平面，质地较软，无痒痛不适症状，此时根据瘢痕的临床表现易于明确瘢痕的具体类型；③生理性瘢痕（正常瘢痕） :无不适、未明显影响美观，无功能障碍且无需治疗的瘢痕;④病理性瘢痕:不适、影响美观、有功能障碍及有治疗必要的瘢痕;⑤增生性瘢痕:创面瘢痕原先为高出皮肤表面的病变，但不超过组织损伤的范围，经过一段时间后逐渐平复、变得扁平，痒痛不适症状消退；有典型的增生期、减退期和成熟期。通常伤口愈合后3~6个月为增生性瘢痕的增生期，伤口愈合后6~12个月为增生性瘢痕的减退期，伤口愈合后1~2年为增生性瘢痕的成熟期。⑥瘢痕疙瘩:瘢痕增生1年以上仍持1续增生长大，并且超过了组织损伤的范围，不能自行消退变平，尤其是单纯手术切除后又复发，增生范围比原病变更大，瘢痕内药物注射治疗当时有效，但停止瘢痕内药物注射治疗又复发长大，在邻近的真皮组织内扩展，邻近的病变之间可以相互融成更大的病变，病变增大到一定程度会反复出现溃烂，如不治疗将伴随患者一生。⑦中间态瘢痕：是指瘢痕增生3年以上，高起的瘢痕既不消退，也无明显增生变大，瘢痕色泽暗红、质地较硬、偶有痒痛不适，介于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩之间的状态。其是为了临床上区分典型的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩而设立的一种瘢痕类型,其病理仍然是瘢痕组织,临床表现与典型的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩不同,治疗方面最好按照瘢痕疙瘩的治疗方式；⑧其他类型的瘢痕，临床中经常使用，其临床特点可以参阅有关书籍。

新分类方法的价值

新的瘢痕分类方法，瘢痕的分类更加细致，更符合临床实际情况，能够为瘢痕的诊断和治疗提供更好的思路。为瘢痕的准确诊断和鉴别诊断提供依据：瘢痕的诊断，总体来讲，应该达到完整准确、主次分明、一目了然、便于应用。一般来说，完整的瘢痕诊断应包括：部位、病因、形状、大小、数量、类型、分期、分度、对机体功能的影响和继发畸形等几个方面的内容,如手背、烧伤后、大面积、不规则、增生性、挛缩瘢痕畸形(成熟期),同时不要忽略多个瘢痕和其他部位瘢痕的诊断,以免漏诊。临床上经常见到一些瘢痕的诊断如“面部瘢痕”, “手部瘢痕”等过于笼统简单,不标明瘢痕的类型、大小、发生时间及其对机体功能的影响等,尤其是将增生性瘢痕与瘢痕疙瘩混在一起，不能对瘢痕防治方法的对错做出正确的分析判断，均不利于瘢痕的研究和临床治!疗。该分类为瘢痕的诊断和鉴别诊断提供了依据,如瘢痕的全面诊断应当明确瘢痕的主要分类和辅助分类,至少应当明确瘢痕的主要分类。为瘢痕的治疗方法选择提供思路：如未成熟瘢痕，宜采用早期防治瘢痕的方法，除采用硅酮制剂、压力治疗和外用药物等传统治疗方法外，要早期应用强脉冲光、脉冲染料激光、点阵激光、微等离子体、减张治疗、皮肤浅层放射治疗和重视药物口服和促进外用药物吸收方法的应用。成熟瘢痕可以根据瘢痕的类型选择相应的治疗方法，如表浅性瘢痕可以采用光电治疗、手术治疗等，瘢痕疙瘩采用瘢痕内药物注射治疗或手术联合放射治疗的方法等。关于各类瘢痕治疗方法的选择，我们推荐大家参考2021年武晓莉、林翔提出PCSBT瘢痕分类法中的介绍，以快速、简洁、准确地为患者选择相应的治疗方案。需要强调的是瘢痕的治疗不是一蹴而就,一定要认识到瘢痕治疗的有效性和局限性,有效性是指正确治疗瘢痕会有肯定的疗效,局限性是指目前还难以消除瘢痕,把瘢痕皮肤修复到正常皮肤。瘢痕治疗要根据瘢痕的类型不同选择适当的治疗方法,根据瘢痕治疗各个方法的适应证、禁忌证、疗效和副作用来选择适当的治疗方法,一定要坚持早期治疗、综合治疗和瘢痕防治动态综合疗法的总治疗策略，结合患者的需求选择治疗方案。

瘢痕治疗总策略

瘢痕治疗的这一思路，可以称为是瘢痕治疗的新模式，主要要点：3有创面时要积极促进创面的愈合，创面愈合的越快、时间越短，留瘢痕的风险就越小；②创面愈合后早期采用点阵激光、强脉冲光等治疗干预,改变创面愈合的过程,提高创面愈合效果,如观察到刀口情况出现发红、发硬、高起时应及时采用放射治疗进行干预,1预防瘢痕增生；③瘢痕成熟后根据瘢痕的类型采用正确的手段进行治疗；④给患者讲清楚瘢痕治疗的复杂性和艰难性，让患者理解并定期复查，根据治疗后的恢复情况选择适当的治疗方法,进行多次治疗,医患密切配合,最终达到患者最大程度的满意。